Negligencia en el manejo de historiales médicos

¿Qué es el historial clínico?

Según la Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente, el historial clínico es el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo de su proceso asistencial. Debe permitir la atención médica con continuidad, independientemente del profesional que atienda al paciente.

• Informes médicos.
• Resultados de pruebas.
• Diagnósticos.
• Tratamientos prescritos.
• Notas de evolución clínica.
• Interconsultas y derivaciones.

Contenido obligatorio del historial clínico

De acuerdo con el artículo 15 de dicha ley, el historial debe contener, como mínimo:

• Informes de urgencias y de consultas.
• Anamnesis y antecedentes familiares.
• Exploraciones físicas.
• Resultados de pruebas complementarias.
• Diagnósticos.
• Tratamientos y prescripciones.
• Informes de intervenciones quirúrgicas.
• Hoja de evolución y de interconsultas.
• Alta hospitalaria.

Este documento no solo sirve como herramienta clínica, sino también como prueba legal en caso de litigio. Por eso su integridad, veracidad y conservación son fundamentales.

Importancia de los historiales médicos

Los historiales médicos son documentos que contienen información detallada sobre la salud de un paciente. Incluyen antecedentes, diagnósticos, tratamientos recibidos, resultados de pruebas y más. Su correcto manejo es fundamental porque:

• Facilitan el diagnóstico correcto.
• Previenen contraindicaciones en tratamientos.
• Garantizan que los pacientes reciban el cuidado adecuado según su historial.

¿Qué se considera negligencia en el manejo del historial clínico?

Se considera negligencia médica cuando la gestión del historial clínico incurre en errores u omisiones que afectan directamente a la atención del paciente. Errores frecuentes:

• Pérdida del historial médico.
• Incompletitud de la información.
• Errores en la transcripción de diagnósticos o tratamientos.
• Retrasos injustificados en su entrega al paciente.
• Falsificación o alteración de datos clínicos.
• No incorporar pruebas relevantes realizadas.
• Acceso no autorizado por terceros.

En todos estos casos, se están vulnerando los derechos del paciente, pudiendo derivarse responsabilidades civiles, administrativas e incluso penales.

Consecuencias de una gestión negligente del historial clínico

Un error documental puede parecer menos grave que un fallo quirúrgico, pero sus consecuencias pueden ser igualmente serias:

• Diagnósticos incorrectos por falta de antecedentes relevantes.
• Tratamientos inadecuados o contraindicados por desconocimiento de alergias o medicamentos previos.
• Repetición de pruebas invasivas por ausencia de registros.
• Dificultades para interponer una reclamación legal si falta documentación clave.
• Violación de la intimidad del paciente en caso de accesos indebidos.

En algunos casos, la omisión o manipulación de datos ha conllevado incluso muerte del paciente por una cadena de errores provocados por la falta de información.

Errores frecuentes en la gestión del historial

A continuación, enumeramos algunos de los errores más habituales que pueden dar lugar a responsabilidad por mala praxis:

Historia clínica incompleta

• Faltan informes de consultas anteriores.
• No se incluyen pruebas diagnósticas importantes.
• Ausencia de registros de medicación administrada.

Retraso en la entrega del historial al paciente

• El centro sanitario tarda más de los 30 días legales en facilitar la documentación.
• No se entregan todos los documentos solicitados.

Manipulación o falsificación

• Alteración de fechas o resultados.
• Supresión de partes del historial para ocultar errores.

Pérdida del historial

• El centro reconoce que no conserva la documentación clínica.
• Incumplimiento del deber de custodia durante el plazo legal (mínimo 5 años).

Acceso no autorizado

• Personal no implicado en la atención del paciente accede a su historial.
• Vulneración del derecho a la confidencialidad.

¿Cuándo se puede reclamar por negligencia en el historial médico?

Puedes reclamar si el manejo incorrecto del historial ha generado:

• Un daño físico o psicológico.
• Un retraso en el diagnóstico o tratamiento.
• La imposibilidad de ejercer derechos legales.
• Una vulneración del derecho a la intimidad o a la información.

Implicaciones legales

La negligencia en el manejo de historiales médicos no sólo puede tener repercusiones en la salud del paciente, sino también legales. El Código Civil contempla situaciones en las que la imprudencia o negligencia profesional puede dar lugar a indemnizaciones por daños y perjuicios.

Artículo 1902 del Código Civil: «El que por acción u omisión causa daño a otro, interviniendo culpa o negligencia, está obligado a reparar el daño causado.

Siguiendo con el caso de Marta, si debido a un manejo inadecuado de su historial recibe un medicamento al que es alérgica y sufre daños, el profesional o centro responsable podría enfrentarse a demandas civiles basadas en este artículo.